تغییر در بیمه روستاییان و عشایر، دهکهای ۶ تا ۱۰ برای تمدید اقدام کنند | نظام ارجاع در این سه شهر تهران آغاز شده است
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران در آستانه سالروز تأسیس سازمان بیمه سلامت از تغییر در نحوه تمدید بیمه روستاییان و عشایر برای دهکهای ۶ تا ۱۰، پرداخت مطالبات امسال مراکز طرف قرارداد و توسعه خدمات صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج خبر داد.
همشهری آنلاین – مریم سرخوش: ۲۰ مردادماه سالروز تأسیس سازمان بیمه سلامت است؛ سازمانی که به عنوان یکی از بیمههای پایه کشور، بیش از ۵ میلیون نفر را در استان تهران تحت پوشش دارد و تلاش میکند با توسعه پوششهای بیمهای، بخشی از دغدغههای مالی مردم در زمان بیماری را کاهش دهد.
دکتر محمد غلامنژاد، مدیرکل بیمه سلامت استان تهران در نشست خبری خود به تشریح آخرین وضعیت پوشش بیمهای، مطالبات مراکز طرف قرارداد، خدمات صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج و اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع پرداخت.
دهکهای ۶ تا ۱۰ روستاییان دیگر خودکار بیمه نمیشوند
غلامنژاد درباره آخرین تغییر در پوشش بیمهای روستاییان و عشایر گفت: پیش از این بیمه روستایی برای تمام افراد واجد شرایط به صورت رایگان و خودکار تمدید میشد، اما از ابتدای تیر امسال دهکهای ۶ تا ۱۰ جامعه روستایی و عشایر نیز براساس ارزیابی وزارت رفاه مشمول پرداخت حق بیمه شدهاند.
به گفته او، دهکهای یک تا پنج همچنان به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار میگیرند و دهکهای ۶ تا ۱۰ نیز با تخفیفهای درنظر گرفتهشده امکان تمدید بیمه خود را دارند.
غلامنژاد با تأکید بر ضرورت اطلاعرسانی به مشمولان این طرح گفت: از این پس بیمه دهکهای ۶ تا ۱۰ روستایی و عشایر به شکل خودکار و رایگان تمدید نمیشود و این افراد باید برای تمدید بیمه خود اقدام کنند.
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران جمعیت تحت پوشش صندوق بیمه روستایی و عشایر در این استان را حدود ۲۳۸ هزار نفر اعلام کرد و افزود: بیش از ۱۲۰ هزار نفر از این جمعیت در دهکهای ۶ به بالا قرار دارند و میتوانند با استفاده از تخفیفهای درنظر گرفتهشده، بیمه خود را تمدید کنند.
پرداخت مطالبات امسال مراکز طرف قرارداد
یکی از مهمترین بخشهای صحبتهای مدیرکل بیمه سلامت استان تهران به وضعیت مطالبات مراکز طرف قرارداد اختصاص داشت؛ موضوعی که همواره یکی از چالشهای نظام سلامت بوده است.
غلامنژاد با اشاره به بدهیهای انباشته بیمه سلامت گفت: بخشی از مطالبات مراکز طرف قرارداد مربوط به سال گذشته همچنان پرداخت نشده و در حال حاضر حدود ۵ تا ۸ ماه بدهی به مراکز طرف قرارداد وجود دارد. این میزان بدهی در بیمارستانهای دولتی حدود ۷ تا ۸ ماه است. مطالبات داروخانهها، مطبها، مراکز پاراکلینیک و مراکز دیالیز نیز در مجموع تقریباً تا شهریور ۱۴۰۴ پرداخت شده است.
با این حال، مدیرکل بیمه سلامت استان تهران تأکید کرد که وضعیت پرداخت مطالبات مربوط به سال جاری بهتر بوده و از ابتدای سال ۱۴۰۵ تا خردادماه، تقریباً بیشتر مؤسسات طرف قرارداد مطالبات امسال خود را دریافت کردهاند.
او تأمین اعتبار از سوی سازمان برنامه و بودجه برای تسویه بدهیهای باقیمانده از سال گذشته را ضروری دانست و تاکید کرد: این بدهی در بودجه سال ۱۴۰۵ تا حدودی دیده شده، اما هنوز تخصیص اعتبار صورت نگرفته است. امیدواریم تخصیصها انجام شود تا بتوانیم مطالبات مراکز را پرداخت کنیم.
۱۲ همت؛ سهم بیمه سلامت از کل بدهیها
غلامنژاد با اشاره به آمار بدهیهای بیمهای در کشور گفت: براساس اعلام مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، مجموع بدهیهای بیمهای در کشور از سال گذشته حدود ۸۵ همت است که سهم بیمه سلامت از این رقم حدود ۱۲ همت برآورد میشود. بیمه سلامت تهران در سال گذشته ۱۹ همت تعهد داشته که حدود ۷ همت آن پرداخت شده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران همچنین تعداد مراکز طرف قرارداد این بیمه در استان را بیش از ۷ هزار مرکز اعلام کرد و گفت: این مراکز شامل داروخانهها، مطبها، مراکز درمانی، بیمارستانها و سایر ارائهدهندگان خدمات سلامت هستند و طبیعتاً حجم بالایی از تعهدات مالی را برای بیمه سلامت ایجاد میکنند.
با وجود این بدهیها اما به گفته غلامنژاد تاکنون هیچیک از مراکز طرف قرارداد در استان تهران به دلیل مطالبات خود همکاری با بیمه سلامت را قطع نکردهاند.
او دلیل این موضوع را نیز جایگاه بیمه سلامت در نظام بیمهای کشور دانست و افزود: بیش از ۵ میلیون نفر در استان تهران تحت پوشش بیمه سلامت هستند و همین موضوع باعث شده مراکز ارائهدهنده خدمات همچنان همکاری خود را با این بیمه ادامه دهند.
توسعه خدمات صندوق بیماران سخت و صعبالعلاج
صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج یکی دیگر از محورهای صحبتهای مدیرکل بیمه سلامت استان تهران بود؛ صندوقی که به گفته او در سالهای اخیر توانسته بخش قابل توجهی از هزینههای درمان بیماران مبتلا به بیماریهای خاص، مزمن و صعبالعلاج را پوشش دهد.
غلامنژاد در توضیح بیشتیر بیان کرد: این صندوق اکنون ۱۳۰ گروه بیماری را تحت پوشش دارد و در سال ۱۴۰۵ نسبت به سال قبل، هم در تعداد بیماران تحت پوشش و هم در میزان خدمات ارائهشده حدود ۲۰ درصد افزایش داشته است.
او این صندوق را یکی از خدمات مهم بیمه سلامت عنوان کرد و گفت: صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج به تدریج در حال توسعه است و کمک قابل توجهی به بیماران و خانوادههای آنها میکند. حتی در مواردی که داروی بیمار تحت پوشش بیمه قرار نداشته باشد، بیمار میتواند با ارائه مدارک مربوطه، سالانه تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان از محل این صندوق دریافت کند.
او همچنین اعلام کرد: در سال ۱۴۰۴ حدود ۲.۵ همت از محل سهم سازمان و صندوق برای خدمات این حوزه هزینه شده است.
کاشت رایگان حلزون شنوایی
غلامنژاد همچنین به پوشش بیمهای کاشت حلزون شنوایی اشاره کرد و گفت: این خدمت در گذشته تحت پوشش بیمهای قرار نداشت، اما اکنون کاشت حلزون شنوایی به صورت رایگان انجام میشود.
به گفته او، تاکنون ۲۱ هزار مورد کاشت حلزون شنوایی در کشور انجام شده است.
اجرای نظام ارجاع در سه شهر تهران
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران در ادامه به اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع اشاره کرد؛ برنامهای که هدف آن کاهش مراجعات غیرضروری، کنترل هزینههای درمان و جلوگیری از هدررفت منابع نظام سلامت است. به گفته غلامنژاد اجرای این برنامه به صورت پایلوت در برخی شهرها آغاز شده و در استان تهران نیز سه شهر دماوند، بهارستان و اسلامشهر تحت پوشش اجرای آزمایشی آن قرار گرفتهاند.
او ادامه داد: حدود دو ماه از آغاز اجرای این برنامه در این سه شهر گذشته و قرار است نتایج اجرای آزمایشی آن برای تصمیمگیری درباره گسترش برنامه مورد ارزیابی قرار گیرد.
به گفته این مسئول، برنامه پزشکی خانواده میتواند از مراجعه غیرضروری افراد به پزشکان متخصص جلوگیری کند؛ برای مثال فردی که به سرماخوردگی ساده مبتلا شده، لزوماً نیازی به مراجعه مستقیم به متخصص عفونی ندارد و میتواند ابتدا از مسیر پزشک خانواده خدمات دریافت کند.
غلامنژاد تأکید کرد: نظام ارجاع میتواند از هدررفت منابع در حوزه سلامت جلوگیری و به کاهش هزینههای القایی و بهبود عملکرد نظام بهداشت و درمان کمک کند.
۶۰ هزار تهرانی تحت پوشش درمان اعتیاد
مدیرکل بیمه سلامت استان تهران در بخش دیگری از صحبتهای خود به پوشش بیمهای خدمات درمان اعتیاد اشاره کرد و گفت: حدود ۶۰ هزار نفر در استان تهران از خدمات درمان ترک اعتیاد استفاده میکنند. بیمه سلامت در این بخش نیز حمایت مالی قابل توجهی داشته و تاکنون حدود ۱.۱ همت برای افرادی که خدمات درمان ترک اعتیاد را از مراکز طرف قرارداد دریافت کردهاند، پرداخت شده است.
او همچنین تاکید کرد: هدف بیمه سلامت، کاهش دغدغههای مردم در زمان بیماری است؛ بهگونهای که بیمار در کنار تحمل رنج بیماری، دغدغه دیگری بابت هزینههای درمان نداشته باشد.
